Эпиглоттит у детей и взрослых: симптомы и лечение

Эпиглоттит у детей и взрослых: симптомы и лечение

Эпиглоттит у детей – это острое бактериальное воспаление, захватывающее надгортанник и ткани гортаноглотки и сопровождающееся жизнеугрожающей обструкцией верхних дыхательных путей. Развитие эпиглоттита у детей происходит стремительно: в течение нескольких часов нарастает дисфония, дисфагия, боль в горле, слюнотечение, затруднение дыхания, стридор. Диагностике эпиглоттита у детей помогает проведение рентгенографии шеи, фиброларингоскопии или фарингоскопии, бактериологического посева мазков из зева. Лечение эпиглоттита у детей требует восстановления проходимости респираторного тракта путем трахеостомии и интубации трахеи, назначения антибиотикотерапии, инфузионной и симптоматической терапии.

Эпиглоттит у детей (острый подслизистый ларингит, инфильтративный/инфильтративно-гнойный (абсцедирующий, флегмонозный) ларингит, гортанная ангина) – воспалительное поражение анатомических структур верхнего отдела гортани (надгортанника, язычно-надгортанных и черпало-надгортанных складок, мягких тканей над черпаловидными хрящами, иногда — язычка мягкого неба), приводящее к резкой обструкции гортани.

В отоларингологии эпиглоттиты встречаются у взрослых и детей, однако у последних они имеют тенденцию к крайне тяжелому течению, многочисленным осложнениям и высокой летальности (в 20-50% случаев).

Наиболее высокая заболеваемость эпиглоттитом отмечается у детей 2-5 лет; мальчики болеют в 1,5-2 раза чаще девочек.

Между тем, включение в национальные календари ряда стран профилактической вакцинации против гемофильной инфекции типа b привело к практически полному исчезновению эпиглоттитов у детей.

Эпиглоттит у детей и взрослых: симптомы и лечение

Эпиглоттит у детей

В абсолютном большинстве случаев (не менее 95%) у детей дошкольного возраста эпиглоттит вызывается гемофильной палочкой типа b (Hib — Haemophilus influenzae типа b). Для стран, не проводящих массовую вакцинацию, распространенность инфекции оценивается в 0,1-0,2%. В России, относящейся к их числу, профилактика Hib-инфекции является актуальной проблемой практической педиатрии.

Гемофильная палочка представляет собой грамотрицательную палочковидную бактерию, обладающую свойствами факультативного анаэроба.

Главными факторами патогенности бактерии выступает способность к образованию капсулы и индукции пиогенного воспаления в зоне инвазии.

Источником и резервуаром гемофильной палочки выступает человек; (возбудитель присутствует в носоглотке 80% здоровых лиц). Передача Hib-инфекции реализуется воздушно-капельным путем.

В более старшем возрастной группе в числе возбудителей эпиглотитта у детей фигурируют бета-гемолитические стрептококки групп А, В и С, клебсиеллы, пневмококки, золотистый стафилококк, псевдомоны, вирусы гриппа, парагиппа и простого герпеса I типа и др. У детей с иммунодефицитом зарегистрированы случаи эпиглоттитов кандидозной этиологии.

Факторы риска

Вероятность заболевания эпиглотиттом выше у детей:

Попадание патогенного микроорганизма на слизистую оболочку респираторного тракта сопровождается нарушением эпителиального барьера, инфильтрацией подслизистого слоя.

Воспаление и отек быстро распространяются на язычную поверхность надгортанника, затем черпало-надгортанные складки, черпаловидные хрящи и все структуры верхнего этажа гортани.

Прогрессирующий отек приводит к оттеснению надгортанника кзади, что вызывает быстро прогрессирующий стеноз дыхательных путей, тяжелых случаях приводящий к асфиксии и смерти.

В соответствии с выраженностью воспалительных явлений в надгортаннике различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита у детей. В воспалительный процесс могут вовлекаться мышцы, межмышечная клетчатка, надхрящница.

https://www.youtube.com/watch?v=iiNIU1thPx4

Для клинической картины эпиглоттита у детей характерна классическая триада признаков: дисфагия, слюнотечение и затруднение дыхания.

Развитию эпиглоттита у детей может предшествовать ОРВИ с фебрильной температурой тела и болью в горле при глотании, характер которой напоминает таковую при тонзиллите.

Некоторые дети жалуются на болезненность при пальпации шеи, поперхивание, сухость в горле, боли в ухе. Клиника эпиглоттита развивается очень стремительно и за 4-6 часов может прогрессировать до полной обструкции дыхательных путей.

При этом у ребенка резко нарастает беспокойство и возбуждение, появляется обильное слюнотечение, дисфагия, нарушения голоса по типу дисфонии или афонии.

По мере нарастания стеноза гортани усиливается одышка, тахикардия, цианоз.

Дети принимают вынужденное положение, сидя с максимально разогнутым позвоночником, запрокинутой назад головой, широко открытым ртом и высунутым языком («поза треножника»).

Обследование ребенка с подозрением на эпиглоттит должно проводиться крайне осторожно в условиях стационара, где имеется отделение реанимации и интенсивной терапии. Это объясняется тем, что даже обычный осмотр зева педиатром или детским отоларингологом с использованием шпателя при эпиглоттите у детей может спровоцировать декомпенсацию стеноза гортани. В стационаре выполняется:

  • Эндоскопия гортани. Лучшим инструментальным методом, подтверждающим диагноз эпиглоттита у детей, является фиброларингоскопия; при отсутствии технической возможности проводится фарингоскопия, прямая или непрямая ларингоскопия ребенку. Характерными эндоскопическими признаками острого эпиглоттита у детей служат яркая гиперемия и увеличение размеров надгортанника, его малоподвижность, отек черпало-надгортанных складок и черпаловидных хрящей. При абсцедирующей форме эпиглоттита у детей в зоне наибольшей инфильтрации надгортанника просвечивает подслизисто расположенный гнойник.
  • Лабораторная диагностика. Лабораторная идентификация возбудителя эпиглоттита у детей предполагает бактериологическое исследование мазка из зева и посев крови на аэробные и анаэробные бактерии.
  • Рентген. Рентгенография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях выявляет увеличенную тень надгортанника (т. н. «симптом большого пальца»).

Эпиглоттит у детей требует дифференцировки со следующими клинически сходными состояниями:

Дети с установленным диагнозом «эпиглоттит» лечатся в условиях ОРИТ. Коррекции гипоксемии проводится путем ингаляций увлажненного кислорода. При полной обтурации верхних дыхательных путей производится наложение трахеостомы либо назотрахеальная интубация, осуществляется мониторинг витальных функций (АД, ЭКГ, пульсоксиметрия, определение КОС и газового состава крови).

При инфильтративной форме эпиглоттита у детей выполняются насечки на слизистой надгортанника в зонах наибольшего отека; при выявлении абсцесса надгортанника производится его вскрытие. Это позволяет уменьшить натяжение тканей и улучшить дыхание.

Определяющая роль в этиотропном лечении эпиглоттита у детей отводится антибактериальной терапии.

При эпиглоттитах, вызванных гемофильной палочкой типа b, предпочтение отдается ингибиторзащищенным аминопенициллинам (амоксициллин) и цефалоспоринам (цефтриаксон).

В комплексную терапию включается внутривенный иммуноглобулин, седативные средства, инфузии солевых растворов, ингаляции глюкокортикоидов, постановка компрессов с димексидом на область шеи.

Исход эпиглоттита у детей во многом определяется своевременностью постановки диагноза, оказания неотложной помощи и начала рациональной антибиотикотерапии. При адекватной вентиляции легких летальность не превышает 1%.

Основной проблемой в раннем распознавании эпиглоттитов у детей является большое количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе, быстрое прогрессирование симптомов, приводящее к гибели ребенка от асфиксии в течение нескольких часов.

https://www.youtube.com/watch?v=OlxGX6YCRAo

Профилактика эпиглоттита и других Hib-инфекций требует широкого охвата детей раннего возраста профилактической вакцинацией против гемофильной инфекции. В настоящее время прививки против гемофильной инфекции проводятся препаратами Хиберикс, Акт-ХИБ и комплексными вакцинами Пентаксим и Инфанрикс ГЕКСА.

Эпиглоттит

Эпиглоттит у детей и взрослых: симптомы и лечение

Горло — это часть тела, объединяющая две системы организма: дыхательную и пищеварительную. Еда и жидкость не должны попадать в дыхательные пути, так как человек задохнется. Для этого организм изобрел мобильный хрящ под названием надгортанник. Однако, если он заболевает (воспален), это часто приводит к смертельным последствиям. О надгортанниках все обсуждается на vospalenia.ru.

Что это — Эпиглоттис? Этот термин относится к воспалению надгортанника и окружающих его тканей (в гортани). Этот процесс провоцирует обструкцию дыхательных путей и нарушение дыхательных путей. Есть дисфагия, дисфония, лихорадка, боль в горле, стрихотическое дыхание.

Риск этого заболевания заключается в том, что надгортанник и окружающие его ткани набухают и сужают дыхательные пути до тех пор, пока они не будут полностью закрыты. Воздух не проникает в легкие, что приводит к острой дыхательной недостаточности и, как следствие, к смерти.

Форма потока острая. Хроническая форма может проявиться, если болезнь не в первый раз вызывает беспокойство.

Выделите следующие типы надгортанников:

  • Отек.
  • нарыв.
  • Инфильтрация.

Причины

Причиной надгортанника является гемофильная палочка, которая в пассивном состоянии постоянно присутствует в носовой и паранатальной пазухах. Передается воздушно-капельным путем, что приводит к эпидемии болезни.

В дополнение к гемофильной палочке, пневмококк, грибок кандиды, Staphylococcus aureus, стрептококки, парагрипп, герпес, герпес, ветряная оспа, и т.д. также могут присутствовать. …быть патогеном.

Эти микроорганизмы не проникают в надгортанник, если только этому не способствуют благоприятные факторы.

Другие причины надгортанника:

  • Прямые травмы гортани — раны, удары, рваные раны.
  • Химические ожоги, вызванные щелочами или кислотами.
  • Тепловое горение — очень горячая пища.
  • Злоупотребление курением.
  • Наркомания (употребление кокаина или героина).

Есть мужчины, которые находятся в опасности:

  1. Мужчины (мальчики).
  2. афроамериканские лица.
  3. человек в большой закрытой группе — школы, детские сады, офисы и т.д.
  4. аллергия.
  5. Жители больших городов.
  6. Люди с ослабленным иммунитетом или иммунодефицитом.
  7. Люди с лимфогранулематозом — заболевания крови.
  8. Дети, страдающие от перинатальной энцефалопатии…
  9. пережили спленэктомию

подъем

По каким симптомам и признакам можно распознать надгортанник и верхнюю гортань? Все начинается с простуды и ринита: лихорадка, заложенность носа, чихание. Далее следуют следующие символы:

  • Больное горло, как тонзиллит.
  • Горло гиперемия.
  • Дыхательные проблемы, такие как трахеит или бронхит
  • симптомы интоксикации.
  • Трудно глотать из-за опухшего надгортанника.
  • Повышенное слюноотделение.
  • приглушенный голос.
  • Дыхание хриплое, свистит, шумно.
  • губа и кончик пальца синий.
  • Есть страх, раздражительность, тревога, как при острой дыхательной недостаточности.
  • вынужденное положение — шея вытянута, рот открыт, язык высунут.

Никогда не диагностируйте надгортанник самостоятельно. Это может заставить пациента задохнуться.

Эпиглоттит у детей

Эпиглоттит в основном наблюдается у детей, особенно у мальчиков в возрасте 2-5 лет. Она начинается с нормальной стенокардии или ОРВ. Есть затруднения с дыханием, боль при глотании, чрезмерное слюноотделение. Затем появляются следующие симптомы.

Мы должны понять, что болезнь прогрессирует быстро. В течение нескольких часов появляются все симптомы вплоть до полной непроходимости дыхательных путей.

Высокая смертность вследствие острого недостатка кислорода, гипоксической комы, аспирации масс при рвоте.

рост

Эпиглоттит у взрослых

Эпиглоттит у детей и взрослых: симптомы и лечение

У взрослых надгортанник практически отсутствует. Когда они болеют, они больше мужчины, чем женщины. Это связано не только со строением гортани у мужчин, но и с вредными привычками, которыми редко злоупотребляют женщины. У женщин это также происходит из-за злоупотребления алкоголем или наркотиками.

Диагностика

Диагноз надгортанника ставится только после выздоровления пациента, который часто сначала реанимируется с удалением обструкции. ЛОР-врач собирает жалобы и медицинский анамнез, проводит общее обследование надгортанника, а затем назначает анализы и процедуры:

  • Фиброларингоскопия.
  • Эпифарингеальный рентген.
  • Ларингоскопия.
  • анализ крови.
  • фарингоскопия.
  • Микробиологическое исследование зевоты, подлежащей разделению.

Лечение

Лечение надгортанника осуществляется исключительно в стационарном режиме. Никакие народные средства или диета здесь не помогут. Лечение дома может привести только к смерти. Поэтому при появлении первых симптомов заболевания необходимо вызвать скорую помощь для транспортировки пациента в сидячем положении.

Читайте также:  Ингавирин: инструкция по применению для детей и взрослых, аналоги

Амбулаторная клиника удалит обструкцию дыхательных путей перед тем, как отвезти ее в больницу. Как лечится надгортанник на этой стадии? Вдыхание влажного кислорода, кислородная маска, интубация трахеи, чрескожная пункционная трахеостомия.

По прибытии в больницу те же процедуры проводятся до полного устранения воздушной преграды. Что еще можно лечить надгортанник? Специалист по реанимации и врач по лечению ушей, носа и горла назначают медикаменты:

  • Антибиотики — цефалоспорины и пенициллин: цефотаксим, цефтазидим, цефуроксим, амоксиклав, цефтриаксон.
  • иммунокорректоры: Бронхомунал, ликопид, полиоксидоний.
  • Инфузионные физиологические растворы: Disol, lactasol, Ringera.
  • Успокоительное.
  • вдыхание глюкокортикоида.
  • Сжато с Димексидом на шее.

При инфильтративном надгортаннике делается надсечка в местах с более выраженным отеком. Надгортанник открывается во время абсцесса.

Профилактические меры

Профилактические меры — это вакцинация. Существуют отдельные вакцины для детей до 5 лет, более старших детей и взрослых с ограниченным иммунитетом. Другие превентивные меры:

  • Мойка рук.
  • Спорт.
  • Твердость.
  • Сбалансированная мощность.
  • Укрепление иммунитета.
  • Брось курить.
  • Не ешьте горячую пищу, чтобы избежать ожогов.
  • Отсутствие самолечения при возникновении симптомов.

поднимается

Продолжительность жизни

Сколько живет в надгортаннике? Продолжительность жизни зависит от того, проводил ли врач лечение или нет. Коэффициент смертности от нелеченных болезней составляет 30-40%. Смертельные результаты во время лечения составляют 1%. Это должно побудить пациентов своевременно реагировать на собственные симптомы и вызывать скорую помощь, чтобы они не умерли от острого недостатка кислорода.

Эпиглоттит: у детей, взрослых, симптомы, лечение

Обновление: декабрь 2018

Надгортанник — это воспаление надгортанника и прилегающих тканей, приводящее к нарушению дыхательных путей. Для понимания механизма возникновения заболевания и причин возникновения определенных симптомов (признаков) надгортанника необходимо учитывать строение гортани.

Гортань — это скелет, состоящий из хрящевой, мышечной и слизистой ткани, образующий вход в трахею. Надгортанник — это подвижный хрящ гортани, похожий на лепесток и действующий как клапанный механизм между трахеей и горлом.

Он не дает пищевым кускам попасть в его дыхательное горло. Во время акта глотания надгортанник блокирует просвет в трахее, и пища свободно переходит в пищевод. Вот почему мы не можем говорить и глотать одновременно.

Если мы не едим, надгортанник слегка приподнимается и вход в трахею становится открытым.

Если надгортанник воспален, он разбухает, сужается или полностью блокирует проход к трахее. Таким образом, при закупорке надгортанника образуются дыхательные пути.

Острый надгортанник чаще наблюдается у детей 2-5 лет, но от него могут страдать дети старшего возраста и даже взрослые.

Причины

В случае простуды наиболее распространенным возбудителем надгортанника является гемофильная палочка типа В, которая вызывает еще одну пневмонию (пневмонию) и мягкий менингит. Путь передачи поддерживается воздухом. Возможно, бессимптомное ношение патогенной палочки в носоглотке.

При неблагоприятных условиях она активизирует болезнь и приводит к ее развитию. Эпиглоттит у детей и взрослых: симптомы и лечение

Надгортанник может вызывать и другие микробы:

  • Пневмококки — воспалительное вещество легких и мягкой твёрдой мозговой оболочки (менингит);
  • Стрептококки A, B, C, вызывающие гнойничные заболевания, стенокардию, ревматизм;
  • Дрожжеподобный грибок рода Candida, приводящий к молочнице;
  • Вирус озостера Варицеллы — возбудитель ветряной оспы.

В дополнение к холоду после этого может развиться надгортанник:

  • Травмы с повреждением надгортанника (включая механические повреждения, например, костей рыбы),
  • Ожоги (от употребления чрезмерно горячей пищи, питья, контакта с химическими веществами, обычно кислотами и щелочами),
  • Курение кокаина или других наркотических средств

В начале и середине 20-го века довольно часто встречалась болезнь надгортанника, особенно у детей в возрасте 2-7 лет. После широкомасштабной иммунизации детей против гемофильной палочки во время кампании по вакцинации, начавшейся в 1985 году, число случаев эпиглоттальной болезни значительно снизилось.

Факторы риска для надгортанника:

  1. Секс. Заболевание встречается чаще у мужчин, чем у женщин.
  2. гонки. Чернокожие более восприимчивы к инфекции.
  3. Социальный статус. Сокращение доступа к медицинскому обслуживанию, включая вакцинацию населения, живущего за чертой бедности, приводит к более высокой распространенности надгортанника.
  4. Членство в организованной команде. Дети, посещающие детские сады, школы и различные секции, чаще болеют. Взрослые, офисные работники, фабричные и заводские работники подвергаются большему риску заболеть, чем ВПЧ.
  5. Уровень иммунной защиты. Ослабленный иммунитет увеличивает восприимчивость к заболеваниям.

Патологические изменения в организме

Вирусы вызывают отек, капиллярные слезы, эпителиальное кровотечение. Повреждение эпителиального слоя способствует проникновению бактерий, дальнейшему развитию отека и воспаления.

Клиника

Эпиглоттису у детей и взрослых обычно предшествует инфекция верхних дыхательных путей. Быстрое прогрессирование клинических проявлений в течение 2-5 часов может привести к полной блокировке дыхательных путей вследствие отеков и воспаления надгортанника.

Симптомы надгортанника:

  • повышение температуры;
  • громкое, свистящее дыхание;
  • краснота, боль в горле;
  • возбудимость, раздражительность;
  • слюноотделение;
  • приглушенный голос, определяемый разговором;
  • синий носогубной треугольник, губы (этот знак указывает на недостаточное снабжение кислородом);
  • увеличение частоты сердечных сокращений (компенсационный механизм, вызванный недостатком кислорода в крови);
  • затруднение глотания.

Для облегчения положения ребенок интуитивно принимает вынужденное положение, которое каким-то образом позволяет ему дышать: сидит, наклоняется вперед, вытягивает шею, открывает рот и вытягивает язык. При попытке вдыхания можно увидеть вовлечение вспомогательных мышц (раздувание ноздрей, вытягивание межреберных мышц, надключичные ямочки).

Особенности у детей

Заболевание вызвано гемофильной палочкой типа В; в случае иммунодефицитного надгортанника, вызванного грибками Candida, возможно.

Чем младше ребенок, тем быстрее развиваются симптомы. В возрасте 2-5 лет клиника вырастает в течение нескольких часов. В более старшем возрасте основные проявления заболевания происходят в течение 1-2 дней.

Надгортанник у детей обычно предшествует ОРВ, гриппу. На этом фоне клиника стремительно развивается, и в течение 4-6 часов дыхательные пути могут заблокироваться.

У детей 3 основных знака: Трудности с дыханием, слюноотделение, дисфагия (сложность при глотании). Боль в горле похожа на тонзиллит, дети задыхаются, жалуются на ушную боль, боль в шее, сухость в горле. Голос нарушен, гортань сужается, учащается сердцебиение, затруднено дыхание, цианоз кожи.

Острый надгортанник у детей с скрывающейся формой может развиться плевральная эмпиема, медиастинит, образование абсцесса. Существует высокая вероятность смертельного исхода из-за нарушения проходимости дыхательных путей.

Особенности у взрослых

Чем старше возраст, тем больше вероятность надгортанника. Кроме гемофильной палочки, это может быть и B — гемолитические стрептококки групп A, B, C, пневмококки, вирусы гриппа и простого герпеса, Klebsiella, Pseudomonas.

Вспышка менее острая, чем у детей. Клиника развивается медленнее. Осложнения в виде обструкции дыхательных путей встречаются редко, так как взрослые имеют гораздо больший диаметр. Основные симптомы надгортанника у взрослых: Боль в горле, цианоз губ, слюни, одышка.

Клинические виды

Отечная форма проявляется:

  • болезненные при проглатывании
  • симптомы отравления — проникновение в кровь продуктов распада и метаболизма микробов (вялость, сонливость),
  • болезненность определяется по пальпации (один из методов исследования — определение патологических отклонений при пальпации) шеи,
  • повышение температуры до 37-390С,
  • яркое покраснение слизистой оболочки надгортанника

Патология нижней части гортани не отмечена. При ОАК наблюдается увеличение скорости оседания эритроцитов (COE), увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз). Эти признаки неспецифичны и указывают на воспаление.

Инфильтративная и абсцедирующая форма

При инфильтрационных и абскондационных вариантах острого надгортанника общее состояние пациента тяжелое.

  • повышение температуры до 38-390С,
  • вызывает невыносимую боль в горле,
  • ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания.
  • На языке — грязно-серый налет, надгортанник отечный, красный, отек распространяется на грушевидные пазухи и складки между лопаточным хрящом и надгортанником.
  • В нарывной форме через слизистую эдематозный гной возникает.

Осложнения

Задержка в лечении может привести к осложнениям:

  • общая обструкция дыхательных путей (если не принять экстренных мер, смерть возможна);
  • обструкция дыхательных путей вследствие воспаления надгортанника;
  • пневмония (пневмония);
  • шейный лимфаденит (расширение шейных лимфатических узлов);
  • перикардит (воспаление стенки сердца);
  • плеврит (накопление жидкости в плевральной полости).

Диагностика

Диагноз надгортанника можно заподозрить уже во время обследования, если ребенок занял вынужденное положение, связанное с заболеванием.

При обследовании горла необходимо быть предельно осторожным, так как это обследование может привести к закупорке дыхательных путей.

Ни при каких обстоятельствах корень языка не должен прижиматься шпателем, чтобы стимулировать рефлекторное закрытие просвета гортани (ларингоспазм).

Для дальнейшей диагностики может потребоваться рентгеновский снимок горла для определения степени отечности.

Увеличенный надгортанник (симптом большого пальца) определяется радиологически в боковой проекции.

Следует помнить, что отсутствие этого признака не облегчает диагностику надгортанника, и данное исследование может затормозить реализацию мероприятий по восстановлению дыхательной проводимости.

Надгортанник исследуется специальным прибором — фиброларингоскопом. Ребенок перевозится в операционный блок и осматривается в сидячем положении. Учитывая возможность ларингоспазма, необходимо подготовить все к операции по восстановлению проходимости дыхательных путей:

  • Трахеостомия (создание сообщения — стоматы между трахеей и внешней (окружающей) средой, выполняется путем открытия трахеи и пришивания к коже края отрезка трахеи);
  • Трахеостомия (открытие трахеи с вставкой в отрезок трубы);
  • Трахеальная интубация (вставка в трубку).

Этапы интубации

У взрослых пациентов с подозрением на латеральную рентгенографию надгортанника и фиброларингоскопию также проводят. Выполняется в операционной с готовностью операции к восстановлению дыхательной активности.

При эпиглоттальной костной болезни из горла пациента высеваются гемофильные бациллы и другие патогенные микроорганизмы.

Дифференциальная диагностика проводится для всех заболеваний, которые вызывают нарушение дыхательных путей. В случае приступа бронхиальной астмы пациент также принимает непроизвольное сидячее положение с легким сгибанием вперед. Дыхание шумит, свистит. В отличие от надгортанника, вдыхание затруднено не дыханием, а выдохом.

Одышка при рините вызвана слизистой оболочкой носовых ходов. Дыхание во рту свободно. Когда носовые проходы очищаются от слизи, носовое дыхание восстанавливается.

Лечение

Важнейшим клиническим руководством при подозрении на надгортанник является скорейшее госпитализация пациента. Транспортировка в собственном автомобиле опасно, так как у пациента в это время может возникнуть фатальное осложнение — состояние полной дыхательной непроходимости. Лучше не рисковать, а вызвать скорую помощь и сопровождать пациента в качестве сопровождающего.

В каких случаях родители должны подавать сигнал тревоги? Должна быть поставлена в известность о внезапных изменениях в поведении ребенка: Он может просыпаться посреди ночи или насмехаться над болезненными гримасами днем и жаловаться на сильную боль в горле. Клиника болезни быстро развивается.

Читайте также:  Бисептол при гайморите и насморке: как принимать

При надгортанниках ребенок старается не ложиться, а сидеть слегка согнутой головой. Он будет как рыба, выброшенная на берег и тянущаяся ртом к воздуху. Язык высасывается, могут возникнуть затруднения дыхания, одышка, слюноотделение.

Температура поднимается до 37-400.

В этой ситуации главное не заблудиться, а успокоиться и попытаться успокоить ребенка. Не стоит пытаться убедить себя в боли в горле, надавливая на язык или пытаясь изменить положение ребенка на более привычное для Вас. Все эти попытки только усугубят состояние пациента и могут привести к полной блокировке дыхательных путей воспаленным надгортанником.

Следует как можно больше поощрять ребенка: ‘Будь терпелив, дорогой, скоро тебе станет лучше’. Врачи тебе помогут. Дыши медленно и равномерно’.

Ваше спокойствие будет передано ребенку, и ему будет легче пережить незнакомую ситуацию.

При транспортировке откройте вентиляционное отверстие и усадите ребенка, чтобы ему было легче дышать. Обтягивающая одежда не должна смущать дыхательные пути: расстегните воротник рубашки.

Не упаковывать в теплую одежду, а включить плиту в машине. Это может высушить слизистые оболочки дыхательных путей. Самое главное в этой ситуации — не беспокоить ребенка. Он сам интуитивно выберет наиболее удобную для дыхания позицию.

Надгортанник лечится в отделении интенсивной терапии. Здесь восстановление проходимости дыхательных путей осуществляется одним из перечисленных методов: (Трахеотомия, трахеотомия, трахеотомия, интубация дыхательной трубки). Дальнейшая поддержка состоит из комплексной терапии, которая включает в себя следующие основные компоненты:

  1. Антибиотикотерапия, чтобы убить микробов, которые вызвали болезнь. Это основано на тесте на чувствительность. Гемофильная палочка наиболее восприимчива к антибиотикам цефалоспориновой группы (цефазолин, цефалексин, цефтриаксон, цефепин) и аминопенициллинам (амоксициллин, амозин, флемоксин, оспа, ампициллин). Предпочтителен внутривенный способ введения. Курс 7-10 дней.
  2. Глюкокортикоиды (дексаметазон, гидрокортизон) для уменьшения отечности, снятия других признаков воспаления надгортанника путем вдыхания и внутривенного введения.
  3. Внутривенное введение иммуноглобулинов, питательных веществ, жидкости для питания пациентов, успокоительных средств.
  4. Димексидное сжатие вокруг шеи.
  5. Для предотвращения высыхания слизистых оболочек дыхательных путей используйте увлажнитель воздуха в палате пациента.
  6. С инфильтрационной формой разрезы делаются в областях наибольшего отека надгортанника. Если возникает эпиглоттальный абсцесс, то он открывается, что улучшает дыхание и снижает напряжение тканей.

Профилактика

Для предотвращения надгортанника дети вакцинируются против гемофильной палочки, наиболее распространенного патогена. Если один из членов семьи болен, другие лечатся антибиотиками.

Селезнева Валентина Анатольевна — врач и терапевт

Эпиглоттит у детей: причины, 3 фактора риска, 8 ведущих симптомов, методы лечения

надгортанник — воспалительное заболевание надгортанника и окружающих его тканей, которое имеет тенденцию к сильному течению и приводит к развитию удушья, осложнениям со стороны различных органов. Помимо отеков при надгортаннике, болезнь также проявляется воспалением черпаково-областических складок, мягких тканей над хрящом и даже языка мягкого нёба.

Надгортанник — один из хрящевых гортаней, похожий на лепесток. Она выполняет очень важную функцию — закрывает дыхательные пути при глотании и препятствует попаданию пищи в просвет трахеи.

https://www.youtube.com/watch?v=pjHNZWCHjjM

Название ‘надгортанник’ происходит от латинского слова ‘надгортанник’, что означает ‘надгортанник’, а суффикс ‘-ит’ указывает на воспалительный характер болезни.

В отечественной литературе это заболевание встречается под другими названиями — острый подслизистый ларингит, стенокардия гортани, флегмонозный ларингит. Иностранные авторы считают более правильным называть болезнь надгортанником, так как она определяет воспаление надгортанника и гортани.

Как дети, так и взрослые подвержены этому заболеванию. Кроме того, к группе риска развития надгортанника относятся дети в возрасте от 2 до 5 лет и взрослые мужчины в возрасте 40-50 лет. Мальчики в 1,5-2 раза чаще болеют этим заболеванием, чем девочки.

Главным виновником этого опасного заболевания является Гемофильный грипп типа b (Гемофильный грипп типа b (Hib)). Этот патоген выявляется более чем в 90% случаев развития надгортанника у детей дошкольного возраста.

Гемофильный грипп — это стационарная бактерия бациллы, которая может образовывать колонии на кровосодержащих культурах. Впервые микроорганизм был описан в 1892 немецким биологом Пфайффером , который ошибочно считал его возбудителем гриппа.

Хотя вирусная природа гриппа была позже доказана, имя, данное ученому, было сохранено до сегодняшнего дня (слово ‘грипп’ переводится как ‘грипп’). Со временем бактерия стала носить имя первооткрывателя, которое часто называлось ‘стена Пфайффера’.

В дополнение к гемофильной палочке мужчины старшего возраста часто выделяют другие патогенные микроорганизмы (Staphylococcus aureus, пневмококки, гемолитические стрептококки, псевдомонады).

Хотя надгортанник традиционно считается бактериальной инфекцией, есть сообщения о случаях заболевания гриппом и вирусами парагриппа.

У детей с различными формами иммунодефицита может развиться грибковый пиглоттис в шапке.

Исследования доказывают, что в случаях, когда причиной заболевания является гемофильная палочка, риск осложнений увеличивается во много раз. Воспаление надгортанника, вызванное другими патогенами, обычно ограничивается надгортанником и умеренным.

Эпиглоттит у детей и взрослых: симптомы и лечение

Заболевание возникает, когда инфекционный патоген попадает в слизистую дыхательных путей ребенка. Источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель гемофильной палочки.

Около 90% взрослой популяции являются здоровыми носителями различных штаммов гемофильного гриппа. В 5% из них выделяется наиболее опасный тип возбудителя инфекции (тип b).

Патоген распространяется воздушно-капельным путем при разговоре, кашле, чихании или поцелуе. Как только они попадают в слизистую дыхательных путей малыша, бактерии проникают в подслизистый слой и вызывают отеки и признаки воспаления. Инфекция быстро поражает как надгортанник, так и другие структуры гортани.

Если инфекция является тяжелой, то через несколько часов после появления первых признаков заболевания может развиться респираторный стеноз. Постоянно увеличивающийся отек отодвигает надгортанник назад и вызывает удушье, которое часто заканчивается смертельным исходом.

Кроме того, прогрессирующая инфекция может распространяться на окружающие ткани, подкожный жир, мышечные волокна, хрящи с образованием флегмоны, нарывы. Попадая в кровь, возбудитель инфекции быстро распространяется по всему телу и может вызвать воспаление среднего уха, легких, суставов и менинга.

Не все носители опасного микроорганизма знают о его свойствах, большинство инфицированных младенцев не имеют проявлений болезни. Развитие опасного состояния требует ряда условий, сочетания факторов риска.

  1. Эпифарингеальная травма. Ожоги слизистой оболочки гортани, вызванные слишком горячей пищей, воздействием химических веществ, значительно ‘облегчают’ проникновение микроорганизма в подслизистый слой надгортанника. Механические повреждения слизистой оболочки вследствие попадания инородного тела, частые и продолжительные инфекции дыхательных путей также повышают риск развития болезни.
  2. Иммунная система ребенка характеризуется У детей с хроническими заболеваниями (серповидно-клеточная анемия, лимфогранулематоз, перинатальная энцефалопатия) чаще развивается опасное заболевание. Ослабление защитных свойств иммунной системы наблюдается у младенцев, которые часто болеют, у детей с иммунодефицитом, которые получают химиотерапию.
  3. Сенсибилизация тела. Исследование доказывает, что наиболее тяжелые проявления инфекции произошли у детей с отягощенной аллергической историей. Склонность к реакциям повышенной чувствительности, лекарственной и пищевой аллергии часто наблюдается у детей с эпиглоттальным кашлем.

Виды эпиглоттита

В зависимости от тяжести патологического процесса при надгортаннике специалисты различают различные формы заболевания:

  • отек;
  • инфильтрация;
  • абсцедиальный надгортанник.

Если надгортанник отечный, болезнь обычно легкая. В случае инфильтрации и образования абсцессной оболочки чаще возникают удушье и септические осложнения. Но не забывайте, что клинические формы болезни могут постепенно меняться в течение нескольких часов.

https://www.youtube.com/watch?v=ij4dK4ACZsU

Между проникновением бактерий в слизистую оболочку и первыми симптомами пациента может пройти различное время. Можно долго носить с собой патогенную палочку и начать заболевание в полном здравии. Проявления заболевания могут незначительно варьироваться в зависимости от возраста ребенка и типа воспаления гортани.

Но каждый тип надгортанника вызывает характерные симптомы.

  1. боль в горле. Ребенок часто жалуется на сильную боль в горле, часто неприятные ощущения распространяются на область шеи, излучение в ухе, ключицу. Эти проявления похожи на признаки тонзиллита у детей.
  2. Дисфагия. Ребенок начинает отказываться от еды и питья, потому что процесс глотания вызывает резкое увеличение боли в горле.
  3. Слюна. Увеличение секреции слюнных желез наблюдается у 80% детей, эти проявления особенно распространены у младенцев. Важно! Эти 3 характеристики наблюдаются почти у всех пациентов с надгортанником и представляют собой классическую триаду симптомов.
  4. Повышение температуры тела. Обычно болезнь начинается остро при резком повышении температуры тела до 38 — 39°С. Этот симптом часто возникает ночью и сопровождается ухудшением состояния малыша. В отдельных случаях возникает надгортанник на фоне уже существующего ОРВ.
  5. Ухудшение общего состояния. Острый надгортанник сопровождается выраженным интоксикационным синдромом. Ребенок становится слабым, вялым, а когда добавляется остановка дыхания, развивается страх. Крошка напугана, начинает плакать и кричать, что вызывает сильную секрецию слизистой оболочки и повышенные затруднения дыхания.
  6. Препятствие для дыхательных путей. После первых признаков заболевания до респираторного дистресса, асфиксия может продолжаться только короткое время, около 3 — 5 часов. Для детей характерно быстрое развитие патологического процесса и переход заболевания в опасное для жизни состояние.

Эпиглоттит у детей и взрослых: причины, симптомы и лечение

надгортанник относится к воспалению надгортанника и окружающих его структур.

Надгортанник — это хрящевая структура, принадлежащая гортани, орган, который, в свою очередь, относится к нижним дыхательным путям и выполняет три важные функции:

  1. Дайте воздуху выйти из легких в рот и наоборот.
  2. Фоновое разрешение: Во время выдоха голосовые связки в гортани подвергаются вибрации, которые позволяют им излучать звуки и говорить слова.
  3. Защита трахеи, а затем легких при глотании: эту последнюю функцию выполняет надгортанник.

Наггортанник имеет особую анатомическую форму, что позволяет ему ‘открываться и закрываться’ движениями:

  • пропускает воздух и при необходимости пропускает люминесценцию в фазе открытия.
  • Защита дыхательных путей от частиц пищи при глотании во время закрытия. На этом этапе неспособность закрыть надгортанник может привести к тому, что частицы пищи пойдут по неправильному пути. или надземная трахея, а не пищевод пищеварительного тракта. Результатом является сильный кашель с опасностью удушья и пневмония от ингестата (пневмония, вызванная частицами пищи в легких).

Как и другие структуры дыхательных путей, надгортанник также может быть поражен воспалением. Основной причиной является бактериальная инфекция Гемофильный грипп и другие бактерии, такие как пневмококки и стафилококки.

Основные симптомы надгортанника:

  • лихорадка и боль в горле,
  • боль при глотании,
  • доступ к кашлю едва ли нелл эспетторарной слизи,
  • астения и общее недомогание при псевдогриппе.
  • Диагноз часто ставится путем выявления симптомов, но учитывая высокий риск инфекции дыхательных путей (особенно у детей), часто необходима фиброларингоскопия.
  • Лечение надгортанника включает в себя применение антибиотиков и противовоспалительных средств; в тяжелых случаях, особенно у детей, может потребоваться защита проходимости дыхательных путей путем эндотрахеальной интубации.
  • В случае надгортанника может возникнуть обструкция дыхательных путей, которая в наиболее тяжелых случаях может даже привести к смерти от остановки дыхания; однако, благодаря разработке вакцины против гемофильного гриппа, прогноз развития надгортанника значительно улучшился, причем наиболее тяжелые случаи становятся все более редкими.
Читайте также:  Когда после ангины можно заниматься спортом и сколько нельзя, упражнения для горла

причины

Основными причинами надгортанника являются бактериальные инфекции, вызываемые такими патогенными микроорганизмами, как

  • Гемофильный грипп типа В,
  • Стрептококк пневмонии (Пневмококк),
  • Золотой стафилококк (Стафилококки),
  • другие бактерии.
  1. Гемофильный грипп долгое время был бактерией, наиболее вовлеченной в патогенез надгортанника, особенно у детей, у которых даже развились достаточно серьезные респираторные симптомы.
  2. До введения вакцины надгортанник показал высокую заболеваемость, особенно в возрастной группе от 2 до 7 лет; сегодня болезнь преобладает во взрослой жизни в обратном направлении, с менее требовательной клинической картиной или у неразвитых детей.
  3. Иногда также может быть обнаружен грибковый или вирусный надгортанник, особенно у людей с ослабленной иммунной системой.

Другие причины

Даже физическое насилие может вызвать надгортанник; среди возможных причин мы упоминаем, например,

  • травмы шеи,
  • ожоги от горячих или агрессивных жидкостей,
  • дым от агрессивных веществ, таких как конопля.

симптомы

Клиническая картина надгортанника — батарея довольно распространенных симптомов инфекций дыхательных путей:

  • кашель и боль в горле,
  • дисфагия (боль при глотании) и одиночество (боль при глотании),
  • более-менее высокая температура,
  • сиалорея (повышенная слюноотдача),
  • затрудненное ощущение при кашле в горле,
  • астения и общее недомогание

Первые симптомы удушения и дыхательной недостаточности могут возникнуть на самых тяжелых изображениях:

  • Цианоз (цианоз кожи и слизистых оболочек вследствие гипоксигенации крови),
  • Тахипноз (увеличенное дыхание) с поверхностным дыханием и не очень эффективным,
  • Одышка (ощущение нехватки воздуха с одышкой),
  • респираторный стридор (патологический дыхательный звук),
  • картина сепсиса с очень тяжелой бактериальной инфекцией, которая может распространиться на другие органы и системы,
  • симптомы церебральных страданий у детей:
    • отсутствие зрительного контакта,
    • отсутствие бдительности,
    • раздражительность и безутешный плач,
    • втягивание кожи в надключичную, надглазничную и яремную области, что указывает на большую силу дыхания.

У взрослых симптомы легкие и только в редких случаях существует риск удушья и дыхательной недостаточности: это связано с большим калибром зон во взрослой зоне и большей эффективностью иммунной системы в борьбе с инфекциями.

диагностика

Эпиглоттит обычно подозревается врачом на основании клинической картины и, следовательно, характерных симптомов; инструментальные исследования подтверждают диагноз и позволяют провести раннее и эффективное лечение.

https://www.youtube.com/watch? v=0enGLsV3R8

Особенно у детей решающее значение имеет дифференциальная диагностика надгортанника и других патологических состояний:

  • ларингит,
  • бронхит,
  • общая боль в горле (гораздо менее опасная, чем надгортанник),
  • трахеит,
  • 6 круп,
  • пневмония,
  • присутствие инородного тела в дыхательных путях.

Основным инструментальным обследованием, которое требуется в наиболее серьезных случаях, является фиброларингоскопия; с помощью гибкого инструмента, оснащенного камерой и источником света на ее конце, человек проникает в ноздри дыхательных путей и может непосредственно визуализировать надгортанник и все признаки воспаления.

уход

Лечение надгортанника по существу предполагает фармакологический подход:

    7

  • Противовоспалительные препараты, такие как NPVP (кетопрофен, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота, парацетамол)
  • Антибиотики: Учитывая тяжесть патологии, сначала назначается эмпирическая терапия на основе пенициллинов или цефалоспоринов.

Это может быть необходимо в самых тяжелых случаях, когда существует риск удушения и дыхательной недостаточности:

  • использование маски и шара для создания эффективной вентиляции,
  • эндотрахеальная интубация,
  • трахеотомия.

Воспаление надгортанника или эпиглоттит — симптомы и лечение взрослых и детей

Воспаление горла или глотки может быть самостоятельным заболеванием или симптомом одной из других патологий, таких как острые респираторные инфекции, грипп, острые респираторные инфекции и др.

Основной причиной фарингита является инфекция, чаще вирусная, реже бактериальная. Следующие вирусы могут вызвать фарингит:

  • Герпес;
  • Грипп;
  • Риновирус;
  • Аденовирус и др.
  • Также бактерии и грибы: стафилококк;
  • Стрептококк;
  • Грибы рода Candida.

Также может развиться аллергическая форма фарингита. В этом случае он вызывает аллерген различного рода, например, химикаты, которые попадают в горло, дым или некоторые продукты.

Фарингит может развиваться в острой или хронической форме. Если острый фарингит не лечить должным образом, он неизбежно со временем станет хроническим. Хроническая форма не имеет таких выраженных симптомов, как острая, но гораздо сложнее поддается лечению.

симптомы фарингита:

  • острая боль в горле, усиленная кашлем и глотанием;
  • покраснение и опухание задней стенки гортани, пример на фото;
  • боль в шейных лимфатических узлах.

Если инфекция проходит от горла к гортани, может развиться воспаление гортани и симптомы будут смешанными.

Что касается лечения как детей, так и взрослых пациентов, то оно является индивидуальным и должно назначаться врачом. При боли в горле местное лечение считается достаточно эффективным, так как инфекция поверхностная.

Для этой цели используются различные аэрозоли, содержащие антисептические растворы для горла, такие как ингалептик, хлорофилл-липтик или орасептик. Ингаляция также считается эффективной при фарингите и может быть выполнена с помощью небулайзера или лечения паром.

Промывка горла требуется как можно чаще, желательно каждый час. Леденцы для шеи, как септоли, фалиминт или фарингосепт.

Общие указания по лечению фарингита такие же, как и при ларингите.

Диагностика

Первые признаки надгортанника у детей должны немедленно обратиться к врачу. Обследование должно проводиться в больничной среде, где пациент может быть переведен в отделение реанимации или интенсивной терапии, если это необходимо.

Невозможно самостоятельно обследовать шею ребенка и изменить положение его головы. Обследование шпателя может также вызвать стеноз гортани.

https://www.youtube.com/watch?v=oDc7_3-GKL4

Эпиглоттит подтверждается ларингоскопией, фиброларингоскопией или фарингоскопией. Эти исследования позволяют выявить покраснение и увеличение надгортанника и отечность тканей. Иногда можно увидеть прыщ.

Следующий этап — лабораторная диагностика, позволяющая определить возбудитель надгортанника. Это делается с помощью мазка зевак и крови для бактерий.

надгортанник имеет частые признаки с проглоченным абсцессом, ложным крупом, инородными телами в гортани, коклюшем, папилломатозом.

Дифференциальная диагностика

Обычно врачу нетрудно поставить диагноз из-за характерных проявлений болезни в виде вынужденной осанки больного ребенка (голова вытянута вперед, рот открыт, язык высунут).

Из-за опасности этой процедуры специалисту будет очень сложно провести обследование горла. Такое исследование может привести к закупорке дыхательных путей.

В этом случае врачи делают рентгеновский снимок горла. Он помогает профессионалам определить степень отечности. Рентген боковой проекции показывает увеличенный надгортанник.

Надгортанник следует исследовать в операционной с помощью фиброларингоскопа. Ребенка доставляют в палату в сидячем положении. В операционной все должно быть уже подготовлено к интубации трахеи.

Нельзя обследовать горло, надавливая лопаткой на язык. Эта процедура может спровоцировать рефлекторные ларингоспазы, обструкцию дыхательных путей. Во время обследования пациента должен присутствовать опытный анестезиолог. Его помощь может понадобиться для создания искусственного прохода воздуха.

Обычно для постановки диагноза врачу нужен врач:

  • данные анамнеза;
  • визуализация надгортанника;
  • клиническая картина;
  • этиологическая диагностика культур крови, мазков ротоглотки.

При подозрении на надгортанник врач должен поставить дифференциальный диагноз со следующими патологическими состояниями:

  • Языковой корневой абсцесс
  • Неверный круп.
  • бронхиолит.
  • Иностранное гортанное тело.
  • Cocklush.
  • Папилломоспазм гортани.
  • Нижний слой гемангиомы.
  • Орофарингеальные опухоли (мягкие ткани, множественные).
  • Поражение муцилагином (химическое, термическое). На фото глотка при надгортаннике

Воспаление надгортанника встречается чаще у детей до 5 лет. Это связано с анатомическими особенностями: свободная подслизистая база, хорошее кровоснабжение, эластичность хряща. Вещества постоянно растут, что делает их очень чувствительными к внешним воздействиям. Патология может возникнуть и у детей старшего возраста, но у взрослых она проявляется в виде надгортанника.

В большинстве случаев патология в детстве вызвана бактериальной флорой, а именно гемофилом бациллы. Этот микроб способен формировать капсулу и переключаться на анаэробный путь, вызывая гнойное воспаление в очаге заражения.

Палочка передается по воздуху человеком с инфекцией дыхательных путей. С возрастом увеличивается доля других патогенов, таких как стрептококки, стафилококки и пневмококки, клейковина кремния, вирусы (грипп и парагрипп, герпес).

Риск развития надгортанника выше у детей со следующими заболеваниями:

  • Ожоги (термические, химические).
  • Травмы и инородные тела.
  • Аллергические реакции.
  • Внутриматочная энцефалопатия.
  • иммунодефицит.
  • серповидно-клеточная анемия.
  • Лимфогранулематоз и др.

Патоген, атакующий слизистую гортани, вызывает повышенную проницаемость эпителиального барьера и кровеносных сосудов.

Микробы с патогенными свойствами повреждают клетки и инициируют воспалительный процесс. Инфильтрация и отеки быстро переносятся на верхнюю часть надгортанника, связок, ведер и букцинидного хряща.

Также могут быть задействованы предметные структуры (хрящи, мышцы, волокна).

Надгортанник воспален микробной флорой. Но риск заболеть намного выше при определенных сопутствующих патологиях (локальных и общих).

Симптомы эпиглоттита у детей

Клиника надгортанников имеет сходство с тяжелыми формами злакового синдрома (III, IV класс) в связи с острыми респираторными затруднениями преимущественно аспираторного типа и удушением гортани, что приводит к частым диагностическим ошибкам, связанным с редкой патологией и отсутствием бдительности врачей. Чаще всего болезнь развивается в возрасте 2-5 лет, хотя может развиться и в период от 5 месяцев до 14 лет.

Симптомы надгортанника в начальной фазе

Клиника начальной фазы характеризуется признаками респираторной инфекции в сочетании с болью в горле, сложностью глотания и чрезмерным слюноотделением, позднее появляется характерная черта — дыхательный стридор.

заболевание надгортанника начинается остро / внезапно с повышением температуры до высоких значений — 38 — 39 °С, общее состояние ребенка тяжелое / очень тяжелое — озноб, бледность, возможен цианоз, заторможенность, характерный признак — слюноотделение.

Пациент предпочитает вынужденное сидячее положение, голову бросают, подбородок вытягивают вперед, рот открыт, язык выступает из рта, наблюдается обильное слюноотделение.

Основные симптомы заболевания: частое дыхание с затруднением как при дыхании (больше), так и при выдохе. Характеристики: дыхательный стридор, острая дисфагия, тахикардия, цианоз, запад (втягивание) в грудине и передней области. Симптомы острой обструкции дыхательных путей могут быстро прогрессировать до полной обструкции, которая развивается в течение 4-6 часов после ее возникновения.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*